Katedra Psychiatrii

Głęboka Stymulacja Mózgu w Zaburzeniach Depresyjnych

Informacje ogólne

Depresja nawracająca (Major DepressiveDisorder, MDD wg kryteriów klasyfikacji DSM-V) należy do zaburzeń psychicznych o przewlekłym przebiegu i dużym procencie oporności na standardowe leczenie. Jest to zaburzenie psychiczne, które pod względem częstości występowania w populacji ogólnej zajmuje pierwsze miejsce (ok. 17%). Przewlekłość procesu chorobowego, znaczne nasilenie i wysoki procent oporności na leczenie (10 do 30%) powoduje duży dyskomfort i uciążliwość dla pacjenta oraz jego rodziny, często prowadząc do inwalidyzacji i wykluczenia społecznego chorego.
Głęboka Stymulacja Mózgu (Deep Brain Stimulation, DBS) stwarza szanse na realną pomoc pacjentom opornym na dotychczasowe, konwencjonalne leczenie oparte na farmakoterapii i psychoterapii. DBS jest nowoczesną i dynamicznie rozwijającą się terapią, bazującą na aktualnych badaniach neuroscience. Do tej pory na świecie i w Polsce (w tym również na Oddziale Neurochirurgii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu) technika ta stosowana była przede wszystkim w terapii schorzeń neurologicznych, przede wszystkim choroby Parkinsona, jak również szeregu dysfunkcji motorycznych (jak np. drżenie samoistne czy dystonie). Ponadto w roku 2017 Katedra i Klinika Psychiatrii oraz Katedra i Klinika Neurochirurgii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu rozpoczęły wspólny projekt naukowy, mający na celu ocenę skuteczności DBS w leczeniu zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego (OCD). Obecnie stale monitorujemy pacjentów będących uczestnikami tego projektu i widzimy dobre efekty leczenia.

Coraz więcej ośrodków na świecie, głównie w USA i Europie wykorzystuje tę metodę do leczenia zaburzeń psychicznych – powszechnie zarejestrowana jest w leczeniu zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych. W USA w 2009 roku FDA zatwierdziła metodę DBS do terapii OCD opornego na leczenie. W tej chwili coraz więcej ośrodków na świecie prowadzi badania z zastosowaniem DBS w leczeniu depresji. Nasza jednostka planuje uruchomienie projektu pilotażowego w tym obszarze działania.

Szczegółowe kryteria włączenia i wykluczenia z badań

Pacjenci z rozpoznaniem zaburzenia depresyjnego nawracającego (MDD) zostaną włączeni do badania po spełnieniu następujących kryteriów:
Wyrażenie świadomej zgody na poddanie się terapii DBS potwierdzone własnoręcznym podpisem po otrzymaniu informacji odnośnie szczegółów projektu (informacja zawarta w punkcie 3.).
Oporność na poprzednie leczenie (brak lub niewystarczające działanie):
trzy kuracje lekami przeciwdepresyjnymi w odpowiednich dawkach przez co najmniej 6 tygodni - w tym co najmniej jednorazowe leczenie inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) lub trójpierścieniowym lekiem przeciwdepresyjnym;
kuracja skojarzona 2 lekami przeciwdepresyjnymi;
jednorazowe leczenie uzupełniające litem lub lekiem przeciwpsychotycznym drugiej generacji przez co najmniej 6 tygodni;
co najmniej jeden kurs CBT lub terapia interpersonalna (co najmniej 16 sesji terapeutycznych);
jeden kurs terapii elektrowstrząsowej (min. 6 zabiegów) lub przeciwwskazania do tego leczenia.
Diagnoza MDD potwierdzona zgodnie z kryteriami DSM-V;
wynik co najmniej 25 punktów w skali MADRS;
wynik SOFAS mniejszy niż 50 punktów.
Co najmniej 5 lat trwania MDD.
Brak wskazań życiowych do wykonania terapii elektrowstrząsowej
Wiek od 20 do 65 lat.
IQ ponad 80.

Kryteria wykluczające

Występowanie choroby współistniejącej:
zaburzenia psychiczne (zaburzenia psychotyczne, autyzm, ciężkie zaburzenia osobowości, zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne, uzależnienie od substancji psychoaktywnej, otępienie);
niestabilny stan somatyczny;
zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego (w tym padaczka, choroba Parkinsona, stwardnienie rozsiane).
Obecność przeciwwskazań do wykonania zabiegu neurochirurgicznego:
Zaburzeń krzepliwości krwi.
Obecność niektórych objawów związanych z MDD:
zachowania autoagresywne, samookaleczenia;
tendencje samobójcze, obecne ryzyko popełnienia czynów samobójczych;
niestabilne i poważnie upośledzone funkcjonowanie.
Obecność przeciwwskazań do wykonania obrazowania mózgowia rezonansem magnetycznym.
Ciąża.

Informacja dla uczestnika projektu

Katedra i Klinika Psychiatrii we współpracy z Katedrą i Kliniką Neurochirurgii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu prowadzą projekt badawczy pt. „Terapia głęboką stymulacją mózgu (Deep Brain Stimulation, DBS) pacjentów z rozpoznaniem zaburzeń depresyjnych opornych na leczenie.” Ma on na celu sprawdzenie skuteczności i tolerancji tej metody terapeutycznej u pacjentów z tym zaburzeniem psychicznym. Zespół projektu proponuje Pani/Panu udział w tym badaniu, co wiązałoby się z przeprowadzeniem u Pani/Pana zabiegu DBS. W zagranicznych ośrodkach jest on powszechnie zarejestrowany w leczeniu zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych- w USA w 2009 roku FDA (Federalny Urząd Żywności i Leków) zatwierdził metodę DBS we wskazaniach do terapii OCD opornego na leczenie. DBS Obecnie coraz więcej ośrodków na świecie prowadzi badania nad zastosowaniem tej metody leczenia u pacjentów z nawracającym zaburzeniem depresyjnym. Charakteryzuje się wysoką skutecznością terapeutyczną przy niewielkim ryzyku powikłań okołooperacyjnych i długoterminowych działań niepożądanych.
Kwalifikację do przeprowadzenia zabiegu przeprowadza zespół składający się z psychiatry, neurochirurga i anestezjologa. Używając ściśle określonych kryteriów, zespół ustala, czy istnieją wskazania i ewentualne przeciwwskazania do wdrożenia leczenia tą metodą. Ewentualnymi przeciwwskazaniami mogą być towarzyszące inne zaburzenia psychiczne, niektóre choroby neurologiczne oraz inne poważne obciążenia somatyczne.
Głęboka Stymulacja Mózgu to procedura operacyjna, której zadaniem jest umieścić w wybranym miejscu mózgu elektrodę, która połączona będzie podskórnie ze stymulatorem implantowanym w okolicy podobojczykowej. Po przeprowadzonym zabiegu stymulator zostanie uruchomiony, wówczas powoduje emisję ładunków elektrycznych do elektrody umieszczonej w mózgu, co powoduje pobudzenie komórek nerwowych jedynie w niewielkim obszarze mózgowia, odpowiedzialnym za objawy psychopatologiczne będące podstawą Pani/Pana dolegliwości psychicznych. W przypadku rozpoznania zaburzeń zaburzeń depresyjnych opornych na leczenie wskazane jest umieszczenie elektrod w obu półkulach mózgu, co odbędzie się podczas jednej operacji.
Cel (konkretna lokalizacja, w której zostanie umieszczona elektroda) oznaczany będzie na podstawie przedoperacyjnego badania głowy przy pomocy rezonansu magnetycznego. Dzięki zastosowaniu przedoperacyjnego obrazowania cały zabieg może być wykonany z ogromną precyzją, co pozwala uniknąć wielu powikłań. Operacje będą wykonywane w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym w zależności od konkretnego przypadku - decyzję o rodzaju znieczulenia podejmuje operator w porozumieniu z anestezjologiem.
Po operacji położenie elektrody zostanie skontrolowane przy pomocy obrazowania tomografem komputerowym. Stymulator włączony zostanie w drugim tygodniu od daty jego implantacji. W okresie pooperacyjnym planowana jest regularna kontrola stanu ogólnego, neurologicznego i psychicznego w celu określenia skuteczności leczenia. DBS jest metodą w pełni odwracalnego działania na mózg, praktycznie bez neurologicznych objawów ubocznych. Do rzadkich powikłań operacji DBS należy krwawienie wewnątrzczaszkowe (ryzyko około 2-3%), infekcja stymulatora lub jego dysfunkcja (ryzyko również w granicach 5%).
Zespół neurochirurgów z Kliniki Neurochirurgii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu wykonuje jako jedyny na terenie Dolnego Śląska operacje DBS od 2008 roku i należy do grupy wiodących neurochirurgów czynnościowych w Polsce. Wykonał dotychczas ponad 50 operacji DBS. Poza dwoma przypadkami niewielkiego krwawienia wewnątrzczaszkowego, nie zanotowano w wieloletnich obserwacjach innych powikłań.
Stymulator, który zostanie Panu/Pani wszczepiony, należy do grupy najnowocześniejszych urządzeń tego rodzaju. Zawiera wbudowaną ładowalną baterię, dzięki której żywotność urządzenia jest wieloletnia. Jednocześnie stymulator tego rodzaju wymaga regularnego ładowania w warunkach domowych.
Po uruchomieniu stymulacji pacjent pozostaje pod stałą opieką psychiatrów i neurochirurgów, kontrolne wizyty odbywają się co 2 tygodnie przez pierwsze pół roku trwania leczenia, następnie raz w miesiącu, a po skończeniu pierwszego roku stymulacji co dwa miesiące.

Kwalifikacja do badania

Kandydaci do udziału w badaniu będąwstępnie zakwalifikowani przez lekarzy Katedry i Kliniki Psychiatrii po przesłaniu dokumentacji do Katedry i Kliniki Psychiatrii (adres na stronieinternetowej), zawierającej:
opis dotychczasowego leczenia (minimum pięcioletniego) przygotowany przez lekarza psychiatrę;
wypełnione przez lekarza psychiatręoświadczenie o spełnianiu kryteriów włączających i wyeliminowaniu kryteriów wykluczających;
podpisaną zgoda na wykonanie zabiegu przez pacjenta pod informacją o terapii głęboką stymulacją mózgu.

Lekarze z Katedry i Kliniki Psychiatrii po zapoznaniu się z powyższymi dokumentami i potwierdzeniem wskazań do terapii DBS poinformują pacjenta o terminie osobistego zgłoszenia się na badanie konsultacyjne w Klinice. Decyzję o zakwalifikowaniu do terapii DBS podejmuje zespół terapeutyczny Katedry i Kliniki Psychiatrii w porozumieniu z lekarzami Katedry i Kliniki Neurochirurgii UMW.